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首都医科大学附属北京友谊医院临床路径管理制度

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根据卫生部《临床路径管理领导原则(试行)》,现制定我院临床路径管理制度。

一、为进步医疗质量,保障医疗安全,领导我院开展临床路径管理工作,制定本制度。

二、我院成立临床路径管理委员会和临床路径领导评价小组。履行临床路径的临床科室成立科室临床路径履行小组。

(一)临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分辨担负正、副主任及各临床及医技科室主任、相干职能部门主任及临床专家任成员。管理委员会履行以下职责:

1、制定我院临床路径开发与履行的方案和相干制度;

2、和谐临床路径开发与履行过程中遇到的问题;

3、断定履行临床路径的病种;

4、审核临床路径文本;

5、组织临床路径相干的培训工作;

6、审核临床路径的评价成果与改良措施。

(二)临床路径领导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长,相干职能部门(医务部、护理部、医保办、财务处)负责人任成员。领导评价小组日常工作由医务部负责。领导评价小组履行以下职责:

1、对临床路径的开发、履行进行技巧领导;

2、制定临床路径的评价指标和评价程序;

3、对临床路径的履行过程和效果进行评价和分析;

4、根据评价分析成果提出临床路径管理的改良措施。

(三)科室临床路径履行小组由履行临床路径的临床科室主任任组长,该临床科室医疗、护理人员和相干科室人员任成员。

1、履行临床路径的科室应当具备以下条件:

(1)具备以病人为中心的服务标准;

(2)临床路径文本所列诊疗项目的可及性、持续性有保障;

(3)有良好的流程管理文本和训练;

(4)要害环节具有质控保障;

(5)具备紧急情况处理和紧急情况警告值管理制度能力评估。

2、临床路径履行小组履行以下职责:

(1)负责临床路径相干材料的收集、记载和收拾;

(2)负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本;

(3)联合临床路径履行情况,提出临床路径文本的修订建议;

(4)参与临床路径的履行过程和效果评价与分析,并根据临床路径履行的

实际情况对科室医疗资源进行合理调剂。

(5)科室临床路径履行小组设立个案管理员,由临床科室具有副高级以上技巧职称的医师担负。个案管理员履行以下职责:

①负责履行小组与管理委员会、领导评价小组的日常联络;

②牵头临床路径文本的起草工作;

③领导每日临床路径诊疗项目的履行,领导经治医师分析、处理患者

变异,加强与患者的沟通;

④根据临床路径履行情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路

径修订的建议,并向履行小组报告。

三、选择履行临床路径病种的原则:

(一)常见病、多发病;

(二)治疗方案相对明确,技巧相对成熟,诊疗费用相对牢固,疾病诊疗过

程中变异相对较少;

(三)联合我院实际,优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。

四、临床路径诊疗项目包含医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵守循证医学原则,同时参考卫生部发布或相干专业学会

(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗惯例和技巧操作规范,包含饮食、护理、

检验、检查、处理、用药、手术等。

非医嘱类项目包含健康教导领导和心理支撑等项目。

五、根据我院实际情况,遵守循证医学原则,断定完成临床路径标准、诊疗流程需要的时间,包含总时间和重要诊疗阶段的时间领域。 循证医学的运用应当基于实证根据,缺乏实证根据时应当基于专家(专业团体)共鸣。制定临床路径的专家应当讨论并评估实证根据的质量和如何运用于要害环节把持。

六、临床路径文本包含医师版临床路径表和患者版临床路径告诉单。

(一)医师版临床路径表:见附件1

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单,将临床路径断定的诊疗项目依时间次序以表格清单的情势罗列出来。

(二)患者版临床路径告诉单:见附件2

患者版临床路径告诉单是用于告诉患者其需要吸收的诊疗服务过程的表单。

七、医务部在临床路径履行前对有关业务科室医务人员进行相干培训,培训内容应当包含:

(一)临床路径基础理论、管理方法和相干制度;

(二)临床路径重要内容、履行方法和评价制度。

八、临床路径履行流程(流程图见附件3):

(一)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;

(二)符合准入标准的,按照临床路径断定的诊疗流程履行诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其供给诊疗服务的打算,并将评估成果和履行方案通知相干护理组;

(三)相干护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗服务打算(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

(四)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变更,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记载;

(五)医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,履行(负责)人应当在相应的签名栏签名。

九、进入临床路径的患者应当满足以下条件:诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

十、进入临床路径的患者涌现以下情况之一时,应当退出临床路径:

(一)在履行临床路径的过程中,患者涌现了严重的并发症,需要转变原治疗方案的;

(二)在履行临床路径的过程中,患者恳求出院、转院或转变治疗方法而需退出临床路径的;

(三)创造患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)其他严重影响临床路径履行的情况。

十一、我院设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径履行过程中涌现严重异常情况,处于危险边沿的情况,应当迅速给予患者有效的干涉措施和治疗。

十二、 临床路径的变异是指患者在吸收诊疗服务的过程中,涌现偏离临床路径程序或在根据临床路径吸收诊疗过程中涌现偏差的现象。变异的处理应当遵守以下步骤:

(一)记载:医务人员应当及时将变异情况记载在医师版临床路径表中,记载应当真实、正确、简明。见附件4

(二)分析:经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制定处理措施。

(三)报告:经治医师应当及时向履行小组报告变异原因和处理措施,并与科室相干人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。

(四)讨论:对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相干文献材料摸索解决或修正变异的方法。对于临床路径中涌现的复杂而特别的变异,应当组织相干的专家进行重点讨论。

十三、临床路径工作的过程管理:履行小组每月惯例统计病种评价相干指标的数据,并上报医务部。医务部每季度对临床路径履行的过程和效果进行评价、分析并提出质量改良建议。临床路径履行小组根据质量改良建议制定质量改良方案,并及时上报医务部。

十四、加强临床路径管理与医疗机构信息系统的连接,出台临床路径信息管理系统。

附件:1.、医师版临床路径表

2.、患者版临床路径告诉单

3、临床路径履行流程图

4、变异记载单

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